Радомишльський районний суд Житомирської області

Додаток 3

до Положення про забезпечення доступу до публічної інформації у Радомишльському районному суді Житомирської області

Форма письмового запиту на інформацію (для фізичних осіб)

Радомишльському районному суду Житомирської області

вул. Івана Франка, 4 а, м. Радомишль,Житомирська область, 12201
______________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові запитувача інформації)

що проживає за адресою: _______________________

тел. ______________________________________

е-mail:____________________________________

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЗАПИТ

Відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені наступну інформацію:

1.____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

Відомості збираються з метою_________________________________________________

_______________________________________________________________________________

та будуть використовуватися _____________________________________________________

_________________________________________________(зазначити як, ким і з якою метою відомості будуть використовуватися, передаватися чи поширюватися).

Вiдповідь на iнформацiйний запит прошу надати (вибрати один з варіантів):

поштою за адресою: ___________________________________________________________

(вказати поштову адресу)

факсимільним зв’язком: ___________________________________________________________

(вказати номер телефону/факсу)

електронною поштою: ________________________________________________________

(вказати e-mail)

усно в телефонному режимі:__________________________________________________________

(вказати номер телефону)

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більш як 10 сторінок та Інструкцією про порядок відшкодування фактичних витрат на копіювання або друк документів, які надаються запитувачам інформації, затвердженим наказом голови Радомишльського районного суду Житомирської області від 13.03.2017 № 25/од.

«____» __________ 20__ р. ____________ ____________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Додаток 1